はじめての方へ

初めてのご来院の際は、予約時間の10分前にご来院ください。
受付で問診表にご相談内容などの必要事項を記入していただき、カルテ及び診療券を作成します。
また、予約時間より遅れて来院されますと、お待たせすることになる可能性がございます。

※下記、問診票ご記入の上、お持ちいただけますと受付がスムーズに行われるようになります。

• 保険証
  必須

※有効期限をご確認ください
※お持ち頂けない場合は、全額自己負担でのお支払いとなります。
領収書をお渡ししますので必ず大切に保管してください
後日、保険証をご提示頂ければ精算致します。
（保険請求上の期限がありますので、詳細は受付スタッフにお尋ねください）

• 診療情報提供書（他院所からの紹介状）
• 各種医療費受給資格者証
• 健康診断や人間ドックなどの結果表
• お薬手帳

• 初診問診票

「初診問診票」を下記より印刷し、あらかじめ記入したものをご持参頂くとスムーズに受付が進むので便利です。ぜひご利用下さい。

4,000円以上でカードも使用できます。

未成年の方へ

18歳未満の方が治療を受けられる場合、保護者の方の同意が必要となります。
当日、保護者の方にご同伴いただきますようお願いいたします。
（保護者の方が遠方にお住まいなど、どうしてもご同伴が難しい場合にはご相談ください。）

保護者の方へ

ご同伴の際に承諾書をご記入いただきますので、印鑑をご持参ください。

保護者とは･･･親権者（親、もしくは法的に親権者として選任された方）を指します。

下記の同意書をお持ちいただくと受付後の診察がスムーズです。

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